별지 제1호 서식. 공증인증 발급·재발급신청서

공증인증 발급·재발급신청서
1. 임명공증인성명			(한글) (한자)
											사진 1매 첩부 (가로3㎝×세로4㎝ 또는 가로3.5㎝×세로4.5㎝) ➥ 컴퓨터용 전자화 사진 파일이 있을 경우 전자우편, USB 등으로 별도 추가 제출 요망
			(영문)
2. 생 년 월 일			. . .
3. 소속지방검찰청			지방검찰청
4. 공 증 인 임 기			∼ (예시 : 2001. 1. 1.~2015. 12. 31.)
5. 사 무 소 주 소			(도로명주소로 기재)
6. 신 청 사 유			발 급	(예시 : 입회)
			재발급	(예시 : 분실의 구체적 경위, 파손 또는 기재사항 변경 등)
				종전 공증인증 반납				재발급신청 시
								새 공증인증 수령 시
위와 같이 공증인증의					발 급 재발급		을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
대한공증인협회 귀중
확인	접수일자	신분증 발급/재발급( 회차)							종전 신분증 반납				담 당 자
		발급일자				교부일자			반납일자
		발급번호(확인)				등기번호			폐기일자(확인)